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臨床研究トレーニング合宿応募フォーム

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なお、は必須項目です。

※過去の臨床経験のご経験や本合宿への意気込みなどを参考に参加者を選定させていただきます。

キャンセルポリシー
・参加費のお支払いをもって参加確定といたします。参加確定後の辞退は原則認められません。
・期日までにお支払いが確認できない場合は自動的にキャンセルとし、キャンセル待ちの参加者に
 繰り上げさせていただきます。
・COVID-19もしくはインフルエンザウイルスの罹患により参加が困難となった場合は参加費を
 返金いたします。ただし航空券等の交通費のキャンセル料は負担いたしかねますので、予め
 ご了承ください。

氏名
フリガナ
JCR会員番号

※「JCR会員番号」についてはわからない場合、「99」でご入力ください

勤務先

診療科

E-Mail

生年月日

出身大学

職歴(直近5年間)
※文字数の上限:5,000文字

2018年1月~現在までの論文数およびタイトル、発表雑誌、発表年(筆頭のみ)
※文字数の上限:5,000文字

2018年1月~現在までの演題発表数および発表名、発表学会、発表年(筆頭のみ)
※文字数の上限:5,000文字

合宿への意気込み
※文字数の上限:5,000文字

どこで合宿情報を知りましたか。(複数回答可)