リウマチ関節外科とは | 一般社団法人日本リウマチ学会（JCR）

リウマチ関節外科について

リウマチ関節外科ってなんなの？　そんなのあるの？　はぁ？　などと思われた方はこの項のバナーをクリックされたかと思います。何かの縁だと思いますので、お時間許す限り、是非ご一読ください。

欧米においては、整形外科医が関節リウマチ(RA)患者の薬物治療を行うことは無いといっても過言ではありません。整形外科の手術においても、リウマチ症例だけを行うのではなく、変形性関節症(OA)やスポーツ傷害などの症例の中で、リウマチという一つの合併症を併せ持った症例として手術加療が行われております。一方、日本においては、現在でも整形外科医も薬物治療を行い、関節破壊の進行を見張るといったスタイルが存在しており、この点は欧米と全く違ったものです。より高度な薬物の開発とともに、副作用や合併症対策もさらに複雑化しているので、整形外科医が内科的治療と外科的治療双方の全てを賄えることは不可能ですが、整形外科医であるリウマチ関節外科医は、RAの診断・可能な範囲での薬物治療・関節破壊進行予防の見張り・内科との連携（マネジメント）・変形に対する手術加療・リハビリテーション、栄養面、心理面、社会生活面でのトータルマネジメントといった一つ一つのRA症例に対する縦断的な治療に携われることが可能で意義深く、そして貴重な存在であります。実際若手先輩医師の紹介のバナーにもありますように、RA診療において、様々なマネジメントができることが重要かつやりがいがあると、複数のリウマチ関節外科医が述べています。ご興味ある方は是非ご一読ください。
https://www.ryumachi-jp.com/medical-student/lifestyle/

　手術においては、最近の傾向としてはRA症例を一つの合併症の1つとしてどこの施設でも手術加療を行ってきた風潮が、RA専門施設に集約されトータルマネジメントの一環の1つの要素として手術が行われるべきとの概念が広まりつつあります。そのためには、最先端のRA外科技術を持った整形外科医師が専門施設においてメスを扱うことが重要になります。普段、リウマチ関節外科医がRA以外の症例もたくさん手術加療を行いながら、たくさんのRA症例を集約的に扱いトレーニングすることがより高度なマネジメントに繋がるのです。次項にも述べますが、リウマチ手術においては、リウマチ症例の手術の経験と術後合併症の頻度が非常に強く逆相関しますので、リウマチ関節外科医は色々な意味で特別なそして貴重な存在という自負を持てるので専門施設での診療・トレーニングに精が出ます。最近ではリウマチ関節外科医は絶滅危惧種？？などと呼ばれることもあるようですが、言い方を変えれば、やりがいのある貴重な存在なのです。以下に、例えばリウマチに対する下肢再建手術について各論的に紹介しております。続けて、ご覧ください。

関節リウマチに対する下肢再建手術の意義

はじめに

関節リウマチ(RA)では、すべての関節がターゲットになりうります。その中で下肢関節に破壊・変形を来した場合は疼痛・歩行機能低下・歩行障害という形でRA患者を苦しめます。歩行障害を来すと筋力低下、廃用性症候群を来しフレイル(frailty)状態に陥ります。また近年、アルツハイマー型脳病変が無くてもフレイルが進行した高齢者は認知症のリスクが高いという衝撃的な報告もされています。大幅に進歩したRA薬剤治療が存在するようになった現在においても残念ながら歩行障害をきたす下肢関節破壊に対して積極的かつ有効な外科的再建手術を提供することは多方面において非常に意義深いと考えられます。この項では、RAにおける下肢機能再建手術の現状と注意点などについて書かれていますので、興味ある方はご一読ください。

周術期の注意点

各論に入る前に、RA手術の周術期における注意点を述べます。基本的に免疫調整・抑制作用を有する薬剤が治療の主力であるRAにおいて、理論的には術後感染リスクが高いのではないか？という懸念は持ちながら手術を行ったほうがよいでしょう。実際の報告ではRA症例において感染リスクが上昇するかどうかは一定の見解はありませんが、本邦における大規模meta-analysisでは、生物学的製剤使用が術後感染(SSI)を若干増加させることも報告されています。各施設の手術室によって清潔システムの違いはあるでしょうが、清潔操作、扉の開閉の最小限化など手術チームとしての基本的な姿勢は重要でしょう。また近年、RAにおける人工関節手術後の合併症頻度が術者の経験と反比例することも報告されているので、手際のよさ・手術時間の短縮なども影響してくると思われることから、やはりRA外科医としての技量を上げる努力も重要です。

[リウマチ関連の人工関節手術において術者の経験と術後合併症は反比例する]

生物学的製剤使用下での手術後はSSIの頻度が少し上昇する

Ravi et al. Arthritis Rheumatol. 2014より抜粋

周術期の休薬に関して、リウマトレックス(MTX)についてはこれまでのSSIに関する研究でSSIの定義に統一性がないことや、関節リウマチ診療ガイドライン2014で、休薬が術後のRAのフレアアップをきたす可能性が指摘されていることから、現在のところ休薬はしない方がよいと考えられています。しかし、脱水が危惧されるような規模の大きい手術や、12mg以上の高用量を服用している場合はMTXの副作用が発生する可能性から休薬も考慮するべきとの報告もあります。生物学的製剤については、前述したようにSSIのリスクを上昇するとすれば、可及的長期に休薬を行うべきということになりますが、一方RAのフレアアップのリスクも高まります。休薬とSSI・フレアアップに関するいくつかの研究もなされているが、2017年に発表されたACR/AAHKS (American College of Rheumatology/American Associations of Hip and Knee Surgeons）のガイドラインでも生物学的製剤は術前に投与間隔分の期間の休薬を推奨しています。フレアアップの可能性が高いと思われる症例では投与間隔の半分の期間まで短縮することも許容するとあります。

[生物学的製剤使用下での手術後はSSIの頻度が少し上昇する]

生物学的製剤使用下での手術後はSSIの頻度が少し上昇する

Ito H. et al. Mod Rheumatol. 2015より抜粋

また近年、生物学的製剤の導入も進んで、種々の特定分子を標的に治療するようになりました。その中でインターロイキン-6 (IL-6)受容体を標的とした治療(トシリズマブ)中に手術を行った場合の特徴を述べます。トシリズマブが充足している症例においては、通常の整形外科手術後は炎症・感染のマーカーであるCRPの上昇がみられることはまず無く、陰性のままである。同時に体温上昇も約2/3に減少します。一方、白血球上昇は通常のRA治療と変化ありません。この白血球数上昇のみ認められる所見は手術とは関係の無い蜂窩織炎などの感染症でも同様です。これらのことから、術後の創部の観察（発赤・腫脹・熱感）や白血球数の推移の把握をしっかり行うという基本姿勢が重要である。同時に、手術後順調に経過し、CRP上昇がみられない場合は、RA治療においてトシリズマブが充足していると考えてよいということになる。このように、薬剤の特徴が手術後にも反映されることもあるので、外科治療のみならず、常に薬剤についての知識も整理する必要があります。このように、手術技術のみならず、薬剤についての知識獲得もRA外科医としての技量の1つということになります。

各部位におけるRA機能再建手術

関節の部位によって罹患する頻度や程度に差こそあれ、歩行を担う下肢全体を総合的に観察し、異変を早期に察知することはリウマチ関節外科医師として重要な任務です。整形外科内において各部位の専門性が高まった現在においては、問題のある箇所についてそれぞれの専門性の高い治療を受けられるべくマネジメントを的確に行わなければなりません。これも、リウマチ関節外科医としての重要な任務です。

股関節障害に対する機能再建手術

薬物治療の進歩によって高度な骨破壊を伴う股関節障害の頻度は少なくなってきました。その中でもRAにおける股関節障害に対する代表的な手術は人工股関節全置換術(THA)です。関節リウマチ診療ガイドライン2014でも、RAの股関節障害に対するTHAは長期成績も安定し、強く推奨されています。RA薬物治療・骨粗鬆症治療の進歩による疾患活動性や骨質の改善、インプラントの改善によりセメントレスカップ・ステムの使用が増加しています。複数の報告をもとに、皮質骨の菲薄化が顕著なDorr分類typeCのような髄腔形状をもつ症例を除いては、変形性関節症（OA）症例と同様にセメントレスTHAはステム側においては安定した成績が期待できるとされています。近年頻度は少なくなったものの、臼蓋側の骨破壊が進行して骨頭が骨盤にmigrationしたようなotto pelvis(臼底突出股)に対しては、骨脆弱性が強い場合はカップのセメント固定が必要なこともあります。脱臼率の低下を目指して低侵襲、前方系アプローチによるTHAの有用性も報告されています。

膝関節障害に対する機能再建手術

股関節同様、膝関節においても高度な骨破壊変化はあまり見られなくなりました。しかし、膝関節は滑膜量も多く、十字靭帯と半月板の周囲には滑膜増生が起こりやすい関節です。靭帯や半月板が破綻すると関節症性変化・関節破壊・変形をきたすため、Larsen分類grade I,IIの膝関節炎に対しては滑膜切除術を関節鏡を用いて行うこともあります。この滑膜切除によりRAの病勢を低下させることができるとの報告もあります。Larsen grade III以上に進行すると、人工膝関節全置換術(TKA)の適応となります。TKAもTHA同様に、関節リウマチ診療ガイドライン2014で強く推奨されています。単顆型人工関節(UKA)については、十字靭帯が滑膜炎により機能不全となているため、現在のところRAでは適応になりませんが、薬物治療の進歩した時代ですので、今後適応となるような症例も出てくるかも知れません。RAでTKAの適応となる場合、滑膜組織が骨髄内に侵食してできるgeodeが巨大化し関節面の圧潰をきたし高度の内反・外反変形を伴うことも多あります。このような場合、術前にCTやMRI検査により骨欠損部位・程度をしっかり把握し、ロングステムなどの追加のオプションを追加し人工関節の固定性を得る必要があります。また、高度の膝関節屈曲・伸展拘縮もしくは強直症例もいまだ遭遇することがあり、高度なテクニックを要することもあります。炎症のコントロールもある程度良好で、靭帯機能も温存されている場合は、CR型人工膝関節や十字靭帯温存型人工膝関節がRA症例にも使用されつつあり、今後も臨床成績や適応の検討がなされていくところです。

足部障害に対する機能再建手術

近年の報告において、罹病後20-30年経つと70%の症例で前・中・後足部全体に破壊認められることが明らかになってきました。罹病後晩期で足部の手術適応となる印象があるが、その際に足部全体の変形・破壊を鑑みて手術を行うべきです。

後足部・足（距腿）関節

後足部変形は、距骨下関節と距腿関節双方が絡む場合と、距骨下関節のみ絡む場合がある。前者の場合は、従来の術式は髄内釘で距骨下関節・距腿関節とも固定してしまう方法が主流でしたが、この2か所の関節を同時に固定してしまうと、足関節の底背屈可動域は半減し、内外反や内外旋の遊びも無くなってしまうので、患者のADLに影響を与えてしまいます、そのため体側の足部・足関節の状態も踏まえたうえで治療計画を立て、術式選択を行うべきです。一期的にまず距骨下関節のアライメントを矯正・固定したうえで、二期的に人工足関節全置換術（TAA）を行うのも一つの方法であると考えられております。距骨下関節のみの変形・破壊の場合は距骨下関節のみ矯正を行い、距舟関節障害による扁平足変形に対しては、距舟関節における縦アーチ再建を行ったうえで骨移植を十分に行い固定しますが、この際に、足部外転変形も伴っている場合は、踵立方関節の不安定性・破壊程度を把握しておくことが重要で、問題あれば外側支柱延長も行い骨移植したうえで固定も考慮する必要かもしれません。RA足変形においてしばしば認められるのが、中-後足部の強直(アンキローシス)を伴った扁平足変形ですが、これによる頑固な足底の有痛性・感染性胼胝に対しては、足部骨切り術も行い縦アーチ再建も考慮すべきかもしれません。工夫した術式の選択が必要なことが多いので、今後も発展させていかねばならない領域です。
距腿関節の破壊・変形に対しては前述の髄内釘による固定術や、スクリュー固定法、創外固定法などがありますが、可動域減少を回避するためや、対側がすでに固定されているような場合は、TAAも有用な方法の一つです。ただし、非常にメカニカルストレスのかかりやすい部位であるので、インプラントの沈み込みを含んだ弛みを来しやすいと考えておいた方がよいでしょう。そのため、骨粗鬆症治療・骨補強・丁寧な手術計画・正確な骨切り・軟部組織バランスの調整などの注意点が多々あるので、多岐にわたるトレーニングが必要です。人工足関節の種類によっては、一般社団法人日本足の外科学会の主導する新規人工足関節の運用方針（http://www.jssf.jp/medical/leg_prosthesis.html）があり、講習やトレーニングのシステムも存在しているので、是非活用していただければと思います。

中足部

距舟関節以遠に及ぶ扁平足変形のみならず、中足部での内がえし変形を伴った強直（アンキローシス）においては、足底や外側趾列における有痛性・感染性胼胝形成による歩行障害をみることが多いです。このような場合は中足部での骨切り術を行わねばならないこともあります。工夫した術式の選択が必要なことが多いので、今後も発展させていかねばならない領域です。

前足部

RA足部手術のなかで、最も頻度が多いといえるのが前足部の形成手術です。足部荷重時期(stance phase)の半分以上が非常に狭い前足部エリアに費やされており、メカニカルストレスが大きく、また踏み返し動作におけるMTP関節の背屈動作も手伝って変形が助長されるものと考えられます。具体的には、外反母趾変形、外側趾MTP関節背側脱臼、内反小趾、claw toe変形などがあります。変形が強度になってから手術の機会となることも多く、術後の創傷治癒に苦労することも多いです。古くから、MTP関節固定術。MTP関節切除関節形成術、シリコン型人工関節置換術（母趾）がいずれも有効な手術として行われてきました。ただし、固定術の場合は、隣接関節の関節症変化、隣接関節部分の皮膚胼胝形成などの問題が起こることもあり、人工関節置換術の場合はインプラントの破損や感染の問題が起こることもあります。近年、薬剤治療の進歩により中足骨骨頭の骨破壊・融解が少なくMTP関節温存できる症例も増えてきており、関節温存手術の適応も広がってきました。しかしRAの病勢コントロールが良好であることが安定した術後成績を得るための前提であるので、引き続いてのRA薬剤治療の徹底は必須です。薬物治療が内科の先生によって行われている場合は、内科と整形外科との密な連携が重要です。また、折角関節を温存しても可動域が乏しいこともあるので早期からの可動域訓練などのリハビリテーションの励行が重要です。

終わりに

より正常な二足歩行を再獲得できるように下肢機能再建手術の技術を提供するということは、RA治療の外科的一端を担うということのみならず、長寿時代におけるRA患者の人生設計を再調整することに繋がるといっても過言ではないと思います。このような目的意識を持って多くのリウマチ関節外科医が積極的にRA診療に携わっていただきたいと思っております。

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