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病気に関する情報箱

1.プレドニンについて

副腎皮質ステロイドは副腎という腎臓の上についている臓器から産生されている『ホルモン』です。生体内ではプレドニンというお薬に換算して1日約2.5㎎~5mg程度が産生されています。副腎皮質ステロイドを薬として外から大量に取り入れると、炎症を強く抑えたり(抗炎症作用)、免疫反応を強く抑える(免疫抑制作用)作用があり、薬として広く使用されています。
プレドニンは副腎皮質ステロイドの飲み薬の1つでSLEなどの自己免疫性疾患の治療薬として使用されています。症状が重たいと大量のステロイド投与が必要となり、場合によっては点滴で超大量のステロイドを投与することもあります。
たくさんの量を服用すればするほど抗炎症・免疫抑制作用は高まりますが、その分副作用のリスクも高まります。
プレドニンには免疫抑制剤として抵抗力がおち、感染症に対して体が弱くなる(これを『易感染性』という)だけではなく、『ホルモン』としての作用が増強した形で、体に副作用としてあらわれてくるという特徴があります。
代表的な副作用を下図に示します。

図1

プレドニンを服用する上で、最も注意しなければならないのはやはり抵抗力が落ちることによる『易感染性』です。マスク、うがい、手洗いを習慣づけて、必要以上に人混みに出かけないなど、外から入ってくる風邪などの感染症を予防することは大切です。しかし、通常の風邪にかかりやすくなることはもちろんですが、抵抗力が落ちることによっておこる感染症には『日和見感染』といって、自覚なく吸い込んでいる真菌(カビ)の一種や、症状なく感染していたウイルスなど、通常は病原体にならないようなものが抵抗力が落ちることで体内で増殖し肺炎などをおこしてくるものもあり注意が必要です。そして、肺炎球菌(肺炎の原因となる細菌)や、インフルエンザウイルスなど予防ができるものについてはワクチン接種を積極的にうけることが大切です。
ホルモンとしての作用からの副作用としてはいわゆる生活習慣病といわれる高血圧、脂質異常、糖尿病が薬剤性に出てくることがあります。プレドニンには食欲増進の作用もあるため、体重が増えすぎないように食事管理をすることは重要です。
胃の防御作用も低下すると言われており、プレドニンの服用に加えて非ステロイド性消炎鎮痛剤(NSAIDs:ロキソニン®、ボルタレン®)を服用する、ヘリコバクターピロリ菌感染をともなっているなどがあると潰瘍をつくるリスクが増すため胃粘膜障害への対策が必要となります。
また骨粗鬆症にも注意が必要です。プレドニンを3か月以上使用中あるいは使用予定で、プレドニン7.5㎎/日以上服用中であれば、骨密度が保たれていても骨粗鬆症の薬物治療を開始する必要があります。(ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン 2014年改訂版より)
そして、プレドニンの服用によって特に体幹に近い太ももなどの大きな筋肉がやせることで筋力がおちることがあります。プレドニンを減量、中止することで回復することが多いですが、病状によって急な減量・中止はできないこともあるため、安静が不要となれば積極的にリハビリを行うことが大切です。
その他には循環障害によって阻血状態になることで起こる骨壊死という副作用があります。起こりやすいのは股関節で比較的多量のステロイド使用でリスクが増し、SLEの方は起こしやすいと言われています。
眼にも薬剤の影響がでることがあり、緑内障・白内障が薬剤性にでてくることがあります。
プレドニンは元々副腎で産生されているホルモンなので、長期にプレドニンを服用すると、副腎はホルモンを作る必要がなくなりやせてしまいます。そういう状態で急にプレドニンの服用をやめてしまうとステロイド欠乏状態に体が陥り、『副腎不全』といって、低血糖、ショック、下痢、発熱などの命にかかわる症状をおこすことがあります。ですので、プレドニンは用法・用量を守って確実に服用することが大切です。
また重篤な副作用ではありませんが、クッシング徴候といって頬に脂肪がついて顔が丸くなる(満月様顔貌)、お腹周りに脂肪がつく(中心性肥満)、手足がやせるなどの体型の変化や、ニキビができやすくなる、毛深くなるなどが起こることがあります。一時期目立つ時期があり、外見上の変化で気になると思いますが、プレドニンが減ってくることで症状は和らいでいきますので何とか乗り切っていきましょう。
プレドニンは薬としての効果には即効性がある反面、諸刃の刃で様々な副作用のリスクのある薬でもあります。しかし、SLEをはじめとする膠原病の治療では第一選択薬で未だにこれにかわるものはありません。薬の特徴をしっかりと理解した上で治療に取り組んでいくことが大切です。

(文責:島根大学医学部附属病院 森山繭子先生)

 

2.SLE治療の最新トピックス

これまでSLEの治療には、ステロイドや免疫抑制薬など体におこる炎症や免疫の仕組みを全般的に抑える薬が広く使用されてきました。しかし、治療の効果が十分にみられない患者さんや治療の副作用がみられる患者さんも少なくありません。そのため、従来の薬よりもSLEの病状に即した新しい治療薬が望まれてきました。近年、SLEの原因の解明がすすんでおり、病気にかかわる物質だけを抑える新しい薬が開発されつつあります。今回はSLE治療の最近の話題について紹介します。

SLEの新たな治療薬

この数年間、SLEに対する新しい薬が認可されました。2015年に、ヒドロキシクロロキン (プラケニル®︎)とミコフェノール酸モフェチル (セルセプト®︎)、2017年には、ベリムマブ (ベンリスタ®︎)が承認・販売され、多くの患者さんに使用されるようになりました。以下にそれぞれの薬の特徴を紹介します。

ヒドロキシクロロキンは、かつてマラリアの治療薬として古くから使用されてきた飲み薬です。皮膚や関節の症状がある患者さんに有効性が高く、さらに、病気の再発の防止やステロイドを減量させる効果が確認されており、海外では全てのSLE患者さんに使用が推奨されています。

ミコフェノール酸モフェチルは、炎症の原因となる免疫に働く細胞 (免疫細胞)に作用する飲み薬です。ループス腎炎のように炎症が強い状態でステロイドと同時に使用することで治療効果が高まり、将来的な病気の進行を抑えることができます。

ベリムマブは、SLEに対して初めて認可された生物学的製剤 (抗体医薬品)で、点滴または皮下注射の薬です。自分自身を攻撃する抗体 (自己抗体)を作る免疫細胞が生き残るために必要な物質の働きを阻害することで、SLEの疾患活動性 (病状の強さ)を抑えます。

SLEの新たな治療目標

このような新しい薬の登場は、SLEの治療目標を大きく変化させようとしています。つまり、新しい薬を従来のステロイドと組み合わせて上手に使うことで、炎症や免疫の異常をできる限り低い状態で維持しながら、病気の再発を防ぎ、病気による体のダメージを抑えることを目指します。SLEの疾患活動性が低い状態で安定すれば、なるべくステロイドを減らして副作用によるダメージを防ぎます。最終的に、健康な人とかわらない普通の生活を送ることが長期的な治療目標となっています。

これからの展望

現在、SLEに対して多くの臨床試験 (患者さんや健康な方を対象として、薬の有効性や安全性などを検討するために行われる試験)が行われています。SLEの病気にかかわる特定の物質をピンポイントに抑える薬が開発されつつあり、有効性の高い、かつ、副作用の少ない新しい薬が期待されています。一方、最新の研究ではSLE患者さんにみられる免疫の異常にはさまざまなタイプがあることが判っており、今後は患者さんの一人ひとりに適切な治療薬を使用するオーダーメイド医療への期待が高まっています。SLEのよりよい治療法を目指して、世界中で研究が盛んに行われています。

Take Home Message

最近はさまざまな新しい薬が使えるようになり、SLE治療の選択肢が広がってきています。患者さん一人ひとりの病状の変化にあわせた適切な治療を継続していくことが大切です。豊かな日常生活を送るためにも主治医と相談しながら病気と上手につきあっていきましょう。

(文責:産業医科大学病院 中山田真吾先生)

 

3.SLEと診断されました。普通の生活はできますか。

SLEは日本語で『全身性エリテマトーデス』というように全身性、体の様々なところに症状を起こす可能性のある病気です。同じ病気であっても個々で症状の出方は様々ですので、一概に言うことは難しいですが、病状が安定しており、重篤な合併症がなければ普通の生活を送ることはできます。病状が安定して経過するためにも定期受診、継続的治療はとても大切です。むやみにステロイドを嫌って内服を自己中断したり、通院をやめてしまえばせっかく安定していた病状が悪化してしまうことにつながります。また、ご自身で体調のちょっとした変化に敏感になっていただき、早期発見、早期対応に努めることも重要です。
日常生活を送るうえで、いくつか注意したり取り組んでいただくとよいことがあるのでご紹介します。

一番は決して無理をしないということです。SLEの患者さんは過労やストレスで体調を崩しやすいので、持病のない方よりも十分な休息が必要です。ご自分のペースで無理せず生活されることが大切です。

適度な運動は肥満、生活習慣病、骨粗鬆症の予防になり、ストレスの解消にもなるので取り組めるとよいでしょう。しかし、やりすぎは逆に悪影響となるため、翌日に疲れが残らない程度を目安に、運動後の休息は十分にとって続けていくことが大切です。日光過敏症がある方は、屋外で運動する場合には紫外線対策をしっかりと行い、長時間紫外線を浴びてしまわないように気を付けましょう。また、運動制限のある方は担当医の指示に従って運動を行うようにする必要があります。

次に食事ですが、基本的には栄養価が高く、消化の良いバランスのとれた食事を心がけましょう。腎臓の働きが低下していたり、高血圧、脂質異常、糖尿病などの合併症のある方は、食事療法が必要となるので、ご自身に最適な食事療法を栄養士の指導のもと実践していく必要があります。プレドニンの副作用で食欲が増してつい食べ過ぎてしまうことがあります。肥満は新たな合併症を引き起こしやすいため、こまめに体重を測定し体重の変化を観察し、適切な体重に管理することが大切です。飲酒は絶対にだめではありませんが、暴飲・暴食につながらないように節酒を心がけましょう。喫煙はニコチンによる血管収縮作用などが病状の悪化につながることがあるので禁煙は必須です。

冷え対策も重要で、寒冷刺激や緊張などで誘発されるレイノー現象(末梢の血流が悪くなることで指先が白→紫→赤色に変化する現象)の対策のためにも保温に心がけることが大切です。家事などで冷たい水を使うことを極力避ける、手袋をする、靴下を履くなどして保護しましょう。

SLEの患者さんは長時間紫外線を浴びると病状が悪化したり、ぶり返すことがあります。とくに日光過敏症のある方は紫外線対策をすることが重要です。外出する際には、できるだけ肌の露出を避け、日焼け止めをしっかりと塗り、日傘、帽子などを使用してなるべく長時間紫外線を浴びることがないように注意しましょう。

(文責:島根大学医学部附属病院 森山繭子先生)

 

4.SLEになって20年がたちました。何に気をつけたらいいですか。

SLEは、おこりうる症状がたくさんあり、同じ病名でも、患者さんによって全く異なる症状にお悩みであることが少なくありません。また、症状だけでなく、経過も様々で、それほど強くはないものの、症状が持続する方もいれば、発症した際には重い症状でも、治療によく反応して、その後は少ない治療で維持できているという方もいらっしゃいます。そのため、同じSLEの患者さんでも、20年間の治療経過は千差万別と言わざるを得ません。ここでは、20年間という具体的な数字にはこだわらず、SLEという病気とうまく付き合っていくために、医師の立場からアドバイスできることを長期的な視点で述べたいと思います。

動脈硬化

まず、動脈硬化のことをご説明します。動脈硬化とは、血管の内側が傷つき、そこにコレステロールなどの脂肪成分が沈着することで、血管の弾力性が失われていくことを指します。動脈硬化がすすむと、血液の流れもスムーズでなくなり、よけいに傷がつきやすくなり、脳梗塞や心筋梗塞などの重い合併症をきたす可能性が高まります。最近では健康診断において、動脈硬化のリスクとなる、高コレステロール血症、高血圧、喫煙などは指導の対象となっていることから、広く知られているのではないかと思います。
SLEの活動性があると、体のなかで慢性的に炎症がおきるため、血管にもダメージが蓄積されることが最近わかってきました。また、多くの患者さんがステロイドを様々な用量で服用されていますが、ステロイドもまた、高血圧や高コレステロール血症などの副作用をおこすため、SLEの患者さんでは動脈硬化のリスクが比較的高めであるということが言えると思います。
SLE自体がリスクとなるため、病気のコントロールをなるべくつけるというのが大事ですが、その他の管理方法としては、一般的な動脈硬化予防と同じです。血圧を定期的に測定したり、日々の通院で、コレステロールや中性脂肪の値をチェックしたりして、引っかかるものがあれば、生活習慣や薬による治療が推奨されます。もし、日々の通院でこうした話題が主治医との間でなければ、今一度相談してみるとよいかもしれません。

感染症

次に感染症の話をさせていただきます。感染症は、細菌やウイルスなどの微生物が体内に侵入して、症状を引き起こしますが、それを起こらないように防いでいるのが、免疫というシステムです。SLEでは、この免疫システムに異常が起きて一部働きが悪くなっていると考えられています。SLE自体が、感染症のリスクであると考えられますので、やはり上記の動脈硬化同様、病気のコントロールをつけることが大事です。それと同時に、やはりステロイドやその他の免疫抑制薬を長年服用している場合には、(これまでどれぐらいの量を服用したのかにもよりますが)感染症のリスクが一般人口よりは高いと考えられています。
「免疫力をつける」という言葉がよく言われますが、免疫機能を維持して感染症のリスクを下げるという意味では、病気のコントロールをつけ、過度な投薬を避けるとともに、体力を消耗しすぎない、栄養の偏りを防ぐといった日常的な対策も効果があると考えられます。

骨粗しょう症(こつそしょうしょう)

最後に、骨粗しょう症の話をいたします。骨粗しょう症とは、体を支える骨の密度(骨密度)が低下することで、骨が脆弱になる、簡単にいうと骨折しやすくなる状態のことを指します。一般的には年齢を重ねるにつれて骨密度が低下していくことが知られていますが、SLEの治療薬であるステロイドは、骨密度を低下させる副作用があるため、しばしば若いSLEの方でも骨密度の低下が見つかります。
たとえば、背骨の圧迫骨折を起こすと、背中回りの痛みや、神経を圧迫することによって手足のしびれ症状にもつながり、日常生活に支障が出てきてしまいます。また、その他に、足の付け根の骨である大腿骨や腕の骨についても、骨密度が低下していると、ふとした転倒で思わぬ骨折をしてしまう場合もあります。気を付けて歩くということももちろんですが、骨密度の低下を予防するお薬を使用することが最近では一般的です。現在、一定量のステロイドを服用していて、骨粗しょう症予防薬を服用(または注射)していない方がいらっしゃれば、一度主治医に相談されることをおすすめします。また、骨密度の検査もできる施設が多いので、一度測定してみることを推奨します。

最近は、ステロイドの量をなるべく少なくするために、色々な新薬が開発され、使えるようになってきました。SLEとうまく付き合っていくために、活動性がある時はしっかりと薬を使って病気を抑え、良くなったら、可能な範囲で(無理はしないで)薬を整理できないか、主治医の先生と相談していきましょう。

(文責:東北大学病院 矢坂健先生/白井剛志先生)

 

5.SLE治療を受けながら働く

全身性エリテマトーデス (SLE)は若い人に発症することが多いため、これから就職しようという学生さんや、すでにお仕事をしている人は、SLEと診断されたら、最初は「療養に専念するために仕事を辞めないといけないの?」「仕事と治療を両立していけるの?」と、様々な不安をかかえてしまうかもしれません。
 SLEと診断されたら、まず病気や治療のことを理解することが大切です。仕事を含めたライフスタイルについて、疑問や不安なことがあったら、あなたの主治医にお話しして一緒に考えていきましょう。ここでは、SLEの治療を受けながら働くにあたって、一般的なことをお話していきます。

一番は決して無理をしないということです。SLEの患者さんは過労やストレスで体調を崩しやすいので、持病のない方よりも十分な休息が必要です。ご自分のペースで無理せず生活されることが大切です。

1.SLE患者さんは、どのような仕事をされているのでしょう?

SLE患者さんは、病気を持たない人と同じように、社会の色々な場面で活躍されています。体力的に無理の少ない、デスクワークを中心としたお仕事をされている方が多いですが、サービス業、医療職や社会福祉専門職、専門技術職など、様々な職業についていらっしゃいます1)

2.就職先を探すには、どこに相談したらいいでしょう?

仕事を長く続けていくには、自身の体調や治療内容にあわせて、無理のない雇用形態や勤務時間などを考えながら仕事を探すことが大切です。SLE患者さんのための公的な就職支援として、下記の相談窓口があります。

◎ハローワークの難病患者就職サポーター
一部のハローワーク (全国47か所、2018年3月現在)には、難病患者就職サポーターという専門スタッフがおり、難病患者さんの就職に関連した相談に応じています。
厚生労働省/ 難病患者の就労支援(難病のある方へ)
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/koyou/shougaishakoyou/06e.html
◎難病相談支援センター
全国の難病相談支援センターで、難病患者さんの就労支援のためにハローワークなどと連携し、個別相談や就職準備に向けた講座などを行っています。
難病情報センター/ 都道府県 難病相談支援センター 一覧
http://www.nanbyou.or.jp/entry/1361
◎障害福祉サービスの就労支援
SLEは障碍者総合支援法の対象疾患に定められているので、障害者手帳の有無に関わらず、一定の基準を満たす場合に障害者福祉サービスを利用することができ、その一つに就労を支援するための相談や職業訓練があります。お住まいの市区長町の福祉担当窓口に問い合わせてみましょう。
3.SLEの治療中であることを、職場の人にオープンにした方がいいでしょうか?

SLEの治療中であることを職場の仲間に話した方がいいのかどうかは、あなたの病気の状態、病院への通院頻度、仕事内容などによって個々で違ってくるかもしれません。しかし、上司や一緒に働く同僚の一部に、あなたの体調や病気・治療のことを伝え、理解や協力を得ることができれば、あなたも無理なく仕事を続け易くなることもあります。

4.具体的に、仕事ではどのようなことに注意したらいいでしょう?

SLEは、ストレス、紫外線によって病状が悪化することがあるので、なるべくストレスをためず規則正しい生活を送ることを心がけましょう。また、長時間日光に当たることを避け、日焼け止めクリームや帽子・日傘などを活用して紫外線暴露を防止しましょう。レイノー症状がある人は、寒冷刺激で症状が増悪するため、なるべく保温に努めましょう。関節痛がある人は、寒冷刺激や重い物を持つと症状が増悪するため注意しましょう。接客業や営業などで人混みに行くことが多い場合、特にインフルエンザなどの感染症が流行する冬は、免疫抑制薬による治療で抵抗力が落ちている方は特に注意が必要です。手洗い・うがいをこまめに行い、できればマスクを着用して感染を予防しましょう。インフルエンザワクチン接種が有効な場合があるので、主治医の先生に相談してみましょう。

Take Home Message
現在、SLEの治療は新しい薬が増えたことで大きく改善しており、治療と仕事の両立が出来るようになりました。SLEの病気の特徴や治療を理解して、自分の体調と相談しながら、自分らしく活躍できる仕事をしていきましょう。

<参考文献>
1) 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 障碍者職業総合センター 調査研究報告書No.103 「難病のある人の雇用管理の課題と雇用支援のあり方に関する研究」, 2011 p84 表5-3-3

(文責:産業医科大学病院 吉成紘子先生)

 

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