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病気に関する情報箱

1.SLEのお子さんが大人になるに向けて

これから大人になるSLEの患者さんへ。また、そのご両親へ。

どのくらい病気のことを覚えているか、理解ができているか。

全身性エリテマトーデスを発症した当時のことを覚えていますか?
毎日のように熱が出て、リンパ節が腫れ皮疹が出て、関節が痛くてだるくて仕方がない。そんな中病院に連れて行かれたけどなかなか診断がつかない、または治療ができないからもっと大きな病院へ行くように言われ、あちこち行った挙句に入院。毎日いろんな検査をやって、何か説明された気がするけどしんどいから覚えていない。ようやく退院したあとは親御さんに連れられて病院へ行って言われたものを飲んでいるけど、詳しいことはわからない。
このような状況の方は多いです。子どもだから覚えていない、親御さんへの説明が主だったから覚えていない。勿論それもあると思いますが、単純に体がつらくて、そんな中で病院、学校と変わっていく環境についていくのに必死で、自分の病気のことを詳しく振り返ることができなかったという場合もあると思います。
小学生や中学生でSLEを発症した方も、高校や大学の卒業、就職などで親元を離れ、それまでの主治医のもとを離れる日がきます。新しい環境でたくさんやることが多い中で体調管理、お薬の管理、通院といったことが疎かになっていってしまう方がいます。その結果再発、ステロイドが増量され、副作用が嫌で薬を自分で減らしてしまいまた再発・・・という悪循環。
そうならないように、病気や薬について、少しずつ自分で説明ができるように、親御さんとともに確認し合う時間を作ってください。年齢を重ねるごとに、わかるようになることも増えてくるはずです。はじめは病気の名前、薬の名前を知ることから始めましょう。そして少しずつ自分のこれまでの治療の経過や、どういう症状に気をつけないといけないか、具合が悪くなったらどうしたらよいかといった病気についての詳しいこと。そして、体調で心配なことが出来たら医者に自分で伝えられるか。そういったことができるようになると良いと思います。小児リウマチ学会から、中学生以上の患者さんが治療内容などを記載して記録を残していく「ミライトーク」という手帳も出ていますので使ってみてください。

小児科から成人の膠原病内科へ

小児科から成人の膠原病内科へのバトンタッチが必要です。高校進学とともに、という方もいらっしゃれば、小児科の先生がずっと診てくれていて就職や結婚などの引越しを機に、移行される方もいらっしゃいます。小児科の先生が異動するのでそれを機にという方もいらっしゃるかもしれません。ですが、SLEという生涯をともに過ごす病気ですので、場合によっては入院加療が必要となってしまうこともあり得ます。そこで初めて見知らぬ膠原病内科医に会うのは不安かと思います。また、大人になるにつれて妊娠出産へ向けた薬剤の調整が必要となったり、長期のステロイド使用での骨粗鬆症が起きていないか、他の脂質異常症や糖尿病といったことがおきていないか、といった成人疾患のマネジメントが必要となってきます。慣れ親しみ、発症当時の大変なときをともに乗り越えた医師や診療科を離れることへの不安もあるでしょう。ですが、今後のことを考えると中学生頃から移行への心の準備やこれまでの経過の確認などを始めていただき、施設ごとに規定の年齢がある場合もありますが高校生になる頃に成人の膠原病内科への移行を考えられるのが良いと思います。

TAKE HOME MESSAGE

自分が病気を理解する、ちゃんと薬を管理する、それが再燃を避けて薬を減らす方法です。大人になるとともに、少しずつ学んでいってください。

<参考文献>
成人診療科医のための 小児リウマチ性疾患移行支援ガイド
厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業 小児期および成人移行期小児リウマチ患者の全国調査データの解析と両者の異同性に基づいた全国的「シームレス」診療ネットワーク構築による標準的治療の均てん化 研究班 (編) / 一般社団法人 日本小児リウマチ学会,一般社団法人 日本リウマチ学会 (他)

(文責:昭和大学病院 三浦瑶子先生)

 

2.SLEと妊娠・出産・子育て

SLE合併妊娠は、病状の悪化(再燃)や妊娠高血圧症を発症しやすいことがわかっています。このため、妊娠するにあたっては、まず病状が安定していることが望ましく、主治医の先生と相談して妊娠の計画をたてて行くことが大切です。パートナーや家族も理解し受け入れていることが大切ですので、一緒に説明を受けて頂くと良いと思います。病状によっては妊娠をお勧めできないこともあり、その場合は避妊が必要です。治療薬の中には胎児に影響を及ぼす可能性のある薬剤があるため、妊娠可能な薬剤へ切り替えていく必要があります。しかし、病状によっては使用中止や切り替えができない場合もありますので、薬剤継続によるリスク・ベネフィットに関する説明を、主治医の先生から説明を受けて下さい。自己判断で薬を中止したり変更したりしてしまうと病状の悪化につながるため、主治医の指示通りに服用を続けることが大切です。

SLE女性は、SLEではない女性と比較しても不妊症の頻度に差はないと言われています。しかし不妊治療に関しては、女性ホルモンであるエストロゲンがSLEの病状を悪化させる可能性があるため、不妊治療を行う際には必ず主治医の先生に相談の上で治療を行うようにして下さい。

SLE患者さんが持つ一部の自己抗体は妊娠経過や胎児に影響を及ぼす可能性があります。抗リン脂質抗体は早産、流産、妊娠高血圧症、胎児発育不全の発生率が上昇すると報告されています。また、血栓症のリスクがあるため、抗血栓療法を妊娠初期から継続しておく必要があります。抗SS-A抗体合併妊娠では、胎児の約10%に新生児ループス、約2%に先天性房室ブロックを合併することがあります。新生児ループスは、抗SS-A抗体が胎盤を介して胎児に移行することで、新生児にSLE様症状がみられるというものですが、生後半年程度で自然軽快してきます。先天性房室ブロックは、程度によってⅠ~Ⅲ度に分類されています。Ⅰ、Ⅱ度の場合は自然軽快する場合がありますが、Ⅲ度の場合は心臓ペースメーカーが必要となる可能性があります。予防法としてこれまでステロイドや免疫グロブリン投与が試みられてきましたが、有効な結果を得られることが出来ませんでした。しかし近年、ヒドロキシクロロキン投与による予防効果が示されてきており、現在ステロイドと並んでSLE治療の中心的役割を果たす薬剤になっています。

SLEの治療中も母乳育児は可能です。しかし、一部の薬剤で授乳中に使用できないものもあります。治療に適した薬剤の種類や量は患者さんによって異なるため、主治医に相談しましょう。小さなお子さんの育児では、公園で遊ばせたり外出することが多くなるので、お子さんだけでなく自身の紫外線対策も欠かさないように注意しましょう。また、炊事や洗濯では、冷え対策も忘れないようにしましょう。家事や育児を完璧にこなそうとすると身体的にも精神的にも負担がかかります。疲労やストレスはSLEの悪化にもつながりますので、一人で頑張りすぎず、家族や周囲の人たちの協力を得ることを心がけましょう。 そして通院や治療を中断せずにしっかり継続することも大切です。

take home message

妊娠・出産に対する不安だけでなく、SLEの患者さんにとっては病状が悪化するかもしれないという不安もあると思います。これまで妊娠を諦めてしまう患者さんもいましたが、治療の進歩とともに妊娠・出産率は向上しています。そのためにはまずSLEの病状を安定させておく必要がありますので、しっかり治療を受けるようにしましょう。

(文責:順天堂大学医学部附属病院順天堂医院 根本卓也先生)

 

3.SLEと骨粗しょう症

骨粗しょう症とは

骨の強度が低下して,骨折しやすくなる骨の病気を「骨粗しょう症」といいます.骨粗しょう症により骨がもろくなると,つまずいて手や肘をついたり,くしゃみをしたりといったわずかな衝撃で骨折してしまうことがあります.原因として加齢,閉経以外に,関節リウマチ,糖尿病,副甲状腺機能亢進症といった病気によるもの,また,ステロイド薬の長期服用があります.

ステロイド薬の影響

ステロイド薬には骨を作る細胞の働きを弱め,骨を壊す細胞の働きを強める作用があり骨がもろくなる副作用があります.腸や腎臓でのカルシウムの吸収も低下し,ステロイド薬での骨粗しょう症では骨の量と質の両方が低下してしまいます.ステロイドの量が多いほど骨折の危険性は高くなりますが,少量,数か月でも影響が出ることがあります.
SLEの治療では多くの方でステロイド薬が使用されます.そのため骨粗しょう症には注意しなければなりません.骨粗しょう症になっても,痛みはないことが多いです.しかし,つまずいて転んだりすると骨折しやすくなります.骨粗しょう症により骨折しやすい部位は,背骨,脚の付け根,手首,腕の付け根です.大腿骨の体に近い側は,骨折すると歩行が困難になり介護が必要な状態になる危険性が高くなる骨折部位です. この部位の骨折の多くは転倒が直接の原因となっているので,骨粗しょう症の治療とともに転倒予防も重要です.また,ステロイド薬を服用している人では背骨が押し潰されて,背中や腰が曲がってしまう圧迫骨折が生じやすいといわれています.骨折は健康で自立した生活を送れる期間を短くしてしまうこともありますので骨粗しょう症対策は大切です.

診断

以下のいずれかがあれば骨粗しょう症と診断されます.

1) 背骨や足の付け根の骨折.
2) その他の軽微な外力で生じた骨折があり,骨密度が若年成人平均値の80%未満.
3) 軽微な外力で生じた骨折はないが,骨密度が若年成人平均値の70%未満.

生活での注意点

適度な運動を行い,転倒に気を付けるとともに,禁煙,アルコールは控えめにすることが大切です.

薬物療法

1)年令
2)骨折歴
3)ステロイド薬の内服量
4)骨密度
の項目から骨折の危険性を判定し推奨される薬物を使用することになります.
治療薬として,ステロイド性骨粗しょう症の第一選択薬としてビスフォスフォネート製剤と呼ばれるグループの薬があります.経口薬には服用頻度により毎日製剤,週1回製剤,月1回製剤があります.いずれも食道の荒れを防ぐため,起床してすぐにコップ1杯の水とともに服用し,服用後一定時間は横にならないように飲み方に気を付けなければなりません.また,注射薬には月1回製剤,年1回製剤があります.第二選択薬として副甲状腺ホルモン製剤,その他の機序の薬としてビタミンD製剤があり,新たな骨粗鬆症の治療薬としてデノスマブ,ロモソズマブといった抗体製剤も期待されています.
一方,口腔内の状態によっては歯科治療時注意が必要な場合もあります.薬の種類は病気の状態や利便性等を考えて決めることになるので担当の先生とご相談ください.

(文責:東京医科歯科大学医学部附属病院 岩井秀之先生)

 

4.SLEと寒さ

SLE患者さんにとって寒さは大敵です。というのも、SLEの約半数の患者さんでレイノー現象を認めるからです。寒冷刺激で手指が冷たくなることは生理的範囲内ですが、レイノー現象では手足の血管が発作的に収縮し、手足の皮膚の色が蒼白→紫→赤の順に変化していきます。2色以上の変化があればレイノー現象と診断します。蒼白は動脈の収縮によって血流が減少した状態、紫は毛細血管・小動脈のうっ滞、赤は反応性の充血によって起こります。色が変わるだけでなく、しびれや感覚がなくなったり、痛みを伴うこともあります。経過は数分から30分程度で、刺激がなくなってしばらくすると元に戻ります。色調の変化は、境界が比較的明瞭です。手指の末端に出ることが多いですが、足、耳、鼻、口唇に起こることもあります。血管の収縮による循環傷害が長く続くことで、ひどい場合には指先に潰瘍ができたり、一部が腐ってしまう(壊死)こともあります。最悪の場合には、壊死した部位を切断しなくてはいけなくなることもありますので注意が必要です。レイノー現象自体は、何の基礎疾患もない方にも起こることがありますし、SLE以外の多くの膠原病でもみられます。特に強皮症や混合性結合組織病という病気では、レイノー現象とともに指全体が腫脹したり、指の爪の甘皮の部分に黒い点(爪上皮出血点)と呼ばれる変化がみられることもあります。

また、SLEでは寒冷刺激によって凍瘡(しもやけ)様皮疹がみられることもあります。凍瘡様皮疹は、寒冷刺激がきっかけとなって、皮膚の発赤や腫脹、水疱、かゆみなどの症状が現れます。皮膚は紫がかった赤色を呈します。レイノー現象と同様に、手指や耳たぶ、鼻、頬など末梢の血流の乏しい部位に発症することが多いとされています。いったん凍瘡様皮疹を発症すると、温暖刺激によって血管が拡張し血流が改善することで、かえって症状が悪化することもわかっています。具体的にはお風呂に入ることで、かゆみが強くなることがあります。また、SLEにおける凍瘡様皮疹では、暖かくなっても治らないことや、寒冷刺激がなくても凍瘡様の皮膚症状がみられることがあります。

レイノー現象も凍瘡様皮疹も、予防には寒冷刺激を避けて保温につとめ、発作を起こらないようにすることが一番です。寒冷刺激を避けるためには、冬季には不要な外出は避けるようにし、外出する場合には手袋や厚手の靴下、耳あてを着用しましょう。また、室内は暖房などで温度調節を行うようにし、炊事や洗濯にはお湯を使用するようにしましょう。夏場でも冷房や冷蔵庫の冷気により誘発されることがあるので、これらにも注意しましょう。レイノー現象および凍瘡様皮疹の根本的な治療法はありませんが、薬物療法として、外用薬としてはビタミンE製剤(トコフェロール・ビタミンA油軟膏「ユベラ®軟膏」)やヘパリン類似物質(ヒルドイド®軟膏)が使われます。これらの塗り薬を使用して局所の血流改善をはかります。また、内服薬としてはビタミンE製剤や血管拡張薬、プロスタグランディン製剤(内服、注射薬)などの血小板機能を抑制する薬が有効とされています。主治医の先生に症状を十分に確認してもらい、これらの薬剤を使用するかどうかを主治医の先生とよく相談しましょう。

(文責:香川大学医学部附属病院 島田裕美先生)

 

5.レイノー症状を和らげる工夫

1) レイノー現象って?

レイノー現象とは寒さやストレス反応で指の皮膚血管が異常に細くなり, 指の色が真っ白になる現象をいいます.手以外にも足や, 時として鼻, 耳たぶにも起こります. 「寒いところに行って, 指が白くなったことがありますか?」と医師に聞かれると, 多くの人は「あります」とお答えになります. しかし, それは本当にレイノー現象かというと違うことも多く, レイノー現象では境が直線状ではっきりした色の変化が先端部にかけて起こり, 色の変化も真っ白→紫→赤の三相性の形をとることが特徴です(時に二相性であることもあります). 白色や紫色のときは, 血が通っておらず15-20分程度持続し, 血流の再開通で赤色にみえるのです. レイノー現象を繰り返すと, 指先に潰瘍ができることもあります. レイノー現象はSLEなどの病気に伴うもの(続発性)と伴わないもの(特発性)の2種類があります. SLEの患者さんは約4割の患者さんにレイノー現象がみられます. 続発性のレイノー現象は重度であることが多く, レイノー現象を起こさせない工夫が大切です.

2) レイノー現象はなぜ起こる?

血管は血液が通り, 身体に酸素や栄養を行き渡らせるものですが, 血管の内側にある筋肉が収縮・拡張することで身体の熱を貯めたり逃がしたりという体温調節にも関わっています. 指先の皮膚表面にはいわゆる毛細血管とは異なる, 動脈と静脈が吻合する構造があり, 通常ですと体温が下がると, 神経やホルモンの反応により, 熱を逃がさないようにこの動静脈吻合を収縮させて身体の熱を逃がさないようにします. 特発性レイノー現象の患者さんでは, この収縮機構に関わるα2アドレナリン受容体の反応性が高く, 寒さやストレスによる神経刺激による動静脈吻合の過剰な収縮が起こる可能性が指摘されています[1]. 動静脈吻合の収縮が起きても通常では栄養を行き渡らせる血管までは収縮しませんが, 続発性レイノー現象の患者さんではこれも障害され, その結果として指先の潰瘍化など重症化すると考えられています. SLEと並び膠原病の代表疾患である全身性強皮症という全身の皮膚が硬くなる病気ではレイノー現象は9割の患者さんにみられますが, この病気では先の血管の収縮機構のみならず, 血管の内側の細胞(内皮細胞)機能が異常で, 収縮の異常に加えて血管の中に血の固まりができやすい可能性が報告されています[2]. SLEでも動脈硬化ができやすいなどの血管内皮細胞傷害を示唆する報告も多く[3], 共通のメカニズムがあるかもしれません.

3) レイノー現象を和らげる工夫

治療の目標は生活の質の改善と皮膚潰瘍や壊死などの組織障害を防止することです. レイノー現象を少なくすることで組織障害は防げますが, 特に続発性レイノー現象の患者さんで完全にレイノー現象をなくすことは現状できる治療では難しいことが実情です. また, レイノー現象を和らげるためには内服治療と同レベルで患者さんの予防策(非薬物療法)が重要であるとの認識が必要です. 薬を飲んでいても, 生活習慣が改善されなければ, レイノー現象は減りません.

(1) 非薬物療法
・冷却を避ける: 突然の温度変化は避けてください. 冷たい飲み物を持つときやスーパーの冷却コーナーにも注意してください.
・身体を温める: 実は指先だけではなく, 全身を温めることも重要です. アンダーウェアや暖かい外套などで調節しましょう.
・禁煙しましょう: 喫煙が強皮症患者さんでレイノー現象を重症化させる報告があるので, SLE患者さんも禁煙した方が良いでしょう.
・その他: 怪我をしないようにすることも大切です. 患者さんによってはカフェインがレイノー現象を悪くすることもあるようですが, 実はあまり一定の見解はありません.
・レイノー現象が起きてしまったら: 温かい水や場所に晒すことが発作を抑えるには有効です. その他, 腕を振り回したりすることも良いようです(フリスビーの動作)[4].

(2) 薬物療法
一般的に使われる高血圧治療薬であるカルシウム拮抗薬(アムロジピン, ニフェジピン)は血管拡張作用を介して. レイノー現象を減らします[5]. これ以外の薬剤として, ホスホジエステラーゼ5阻害薬(いわゆるシルデナフィルクエン酸塩「バイアグラ®」と同種類)やアンジオテンシン受容体拮抗薬(ロサルタン)、抗うつ薬(セロトニン再取り込み阻害薬, フルオキセチン)などは有効性があるとする報告があるものの確立しておらず, 日本ではレイノー現象に対する保険適用もないため使用しにくい現状があります. 血管収縮を悪化させる薬剤として, 市販の鼻水止め(フェニレフリン, エフェドリンなど)があります. 片頭痛の治療薬もレイノー現象を悪くすることがあり, これらを避けることも大切です.

<参考文献>
1.Freedman RR, et al. Circulation 1995;92:1448-51.
2.Herrick AL, et al. Ann Rheum Dis 1996;55:122-7.
3.Roman MJ, et al. N Engl J Med 2003;349:2399-406.
4.Curtiss P, et al. J Am Acad Dermatol 2018;78:e61.
5.Rirash F, et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD000467.

(文責:北海道大学大学院医学院 免疫・代謝内科学教室 阿部靖矢先生)

 

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