施設名※

診療科※

郵便番号※
〒 -
住所※

電話番号※
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FAX※
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＜施設の研究責任者について＞
氏名※

職位※

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

＜施設の実務担当者について＞
・責任者と実務担当者が同じ場合、お手数ですが責任者と同じ内容を再度ご入力ください
・実務担当者には確実に連絡の取れるアドレスをご入力ください
氏名※

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メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

＜倫理審査について＞
申請内容に倫理中央審査を希望しない場合はYesとしてください。
Yesの場合
・ご自身の所属先にて倫理審査を行ってください。
・後日、事務局から倫理審査用書類一式お送りいたします。
・承認後、通知書を事務局宛にお送りください。

倫理中央審査を希望しない※
Yes No