教育講演-８
内科サイドのリウマチ医にとって，「リハビリテーション（以後略して「リハビリ」と呼ぶことにする）」という言葉はややもすると疎遠なものに響き，とかく敬遠してしまいがちなものである。ましてや，これを診療の場において実際にリウマチ患者を拝診しつつ実践していこうと試みている内科医はほとんど存在しないといっても過言ではあるまい。その要因の一つは，本邦の内科サイドのリウマチ医が全身の関節に手を触れてその病態を把握し各関節の機能を総合的に評価する能力に欠けているからである。関節の機能障害がチェックできなければその患者のリハビリ施行に必要な精細で具体的な処方箋を発行することはまったく不可能で，すべてを（リウマチのリハビリに決して精通しているとはいいがたいわが国の）PTやOTに『リウマチの方です。リハビリをよろしく』という1枚のおざなりな処方内容で一方的に押しつけてしまうという，いつもの構図ができ上がるわけである（もう一つは，リハビリ専門医がリウマチのリハビリに関して，われわれリウマチ内科医にとっていささか高踏的で具体的な方策に欠けた可成り難しいことを言い過ぎてきているために，リハビリに取り組む意欲が正直いってなかなか湧いてこないという側面も確かにある)。
それでは，リウマチのリハビリとは一体何であろうか？ それは障害され，失われつつある『罹患関節の機能を取り戻し，これを維持して行く』ことに他ならない。そして，われわれは診療の場においてとかく患者さんの関節腫脹の有無やその可動域（ROM）制限のみに注意を奪われがちであるが，その関節を動かしているのは『筋肉』であるという重要な事実をいつも肝に銘じておくべきである。リウマチ発病初期の治療を受け持つ機会が比較的多いリウマチ内科医は，リウマチ後期の「関節変形」に随伴する機能障害の対応に苦慮する前に，発病してまだ間のない眼前の患者さんが，その関節を傷害することなくしてその機能を維持していくことのできる「筋肉機能」の強化訓練の実際の方法を診察しつつ，教示していくべきである。その具体的な方策は何かといえば，当該筋肉の「ストレッチ」と「等尺性収縮運動（Isometric
exercise）」という先生方お馴染みの2つの方法であって，決して難しいものではない。いずれも実際に診察しながら教示・施行していけるものなので，診察行為がそのままリハビリに直結しているといえるものである。
以下各関節毎にその要点を列記してみたい。
１) 頸椎
触診で後頸部の筋肉が脆弱であると察知でき，頸椎の不安定性が目立つときは後頭部を壁（座位）や床（臥床時）に押しつける運動を教える。なお，頸椎のストレッチをRAでは「完全禁忌」と決めつけている向きがあるが，実態はさにあらずで，頸椎のレ線写真を精細にチェックして甚だしい垂直亜脱臼（vertical
subluxation）などの存在していない例で，慎重なストレッチを試みることにより頑固な頸部痛の消失してくることを，しばしば経験してきている。
２) 顎関節
この部の痛みのために時々開口制限を認めてくる。顎関節の力を抜いた状態で可及的に開口位を取らせながら左右への運動を能動的に，また時には受動的に試みる。また，関節周囲の丁寧な触診を試みると痛みが咬筋由来であると判明することもあり，これは同筋のマッサージでその運動制限が大いに改善してくるので心しておきたい点である。
３) 肩関節
肘関節を90↑°↑屈曲位に保ちながら水平方向に「内旋」運動を試みて，肩の運動に拘わっているすべての筋肉のストレッチを行う。そして外転運動は極力避けるよう指導することが大切である。また，三角筋の強化のため，肩を屈曲位90↑°↑で保持しつつ手先にて小さな円弧を描く，いわゆる“Curlingexercise”を教えておくことは，上肢全体の機能改善に役立つ。
４) 肘関節
屈曲拘縮のきわめて生じやすい関節なので，伸展位を可及的に取らせるとともに，上腕を体側に固定しての前腕の回外位運動（円回内筋のストレッチ）を試みる。
５) 手関節
尺骨遠位端にてしばしば三角軟骨複合体の嵌【頓】・癒着を思わせる所見があり，これは手関節全体のストレッチで消失していくことが多く，ROMの好転につながっている。なお，尺側への偏位・脱臼を予防するためにも積極的な装具着用を奨めている。
６) 手指関節
非利手側も使用していくように指導することが大切である。忘れてならないことは掌側屈筋腱の腱鞘炎の存在であろう。これは朝のこわばりの大きな原因であって，罹患指の伸展障害のためPIP関節の屈曲拘縮を特に認めやすくなってくる。MP関節での過度の受動的伸展運動による癒着【剥】離術（とても痛い！）が有効であって，手指全体の頻回の屈曲運動でこれを矯正することは不可能である。
なお，上肢全般の筋力増強のために，太極拳に似た「上肢全体固定位」での等尺性収縮運動も指導している。紐や自転車の古チューブで輪を作り，左右の上肢で抵抗運動をさせることはいずれかの関節に過重負担をかけることになるので，推奨しかねる方法である。
７) 股関節
側臥位にて下肢全体を伸展し，わずかに挙上位をとって保持する（中殿筋の強化）運動はお奨めである。また，次の膝伸筋群の等尺性運動を試みるときに，あわせて「排便を我慢する」動作である肛門挙筋の収縮（挙上）運動を行わせることは殿筋群の強化につながるものであろう。
８) 膝関節
大【腿】四頭筋の強化とHamstring（膝屈筋群）の拘縮予防が最大の眼目である。前者の等尺性運動はsetting exerciseと呼ばれてお馴染みのものであるが，診察時に必ず膝に手を添えてこれを指導していきたい。後者の筋群の拘縮はしばしば見逃されるか，またはまったく注意を払われてきていないが，患者を臥床位の膝関節90↑°↑屈曲位にしておいて，その下【腿】を検者が抱え込むようにして真っ直ぐ引き出す動作を試みると，案外簡単にその拘縮が改善して直に良好な歩容を認めるようになる。
９) 足関節と足趾関節
罹患足関節はやはり装具を用いての固定が最優先されよう。既製の足底板や中足部保持のmetatarsal barも積極的に使用したい。足関節の内反，外反変形予防のため足底にwedgeを付けることも推奨される。
患者への教育
１) 過度な関節使用は炎症を激化させることをしっかり教える。非利き手側の積極的な使用を奨めること。
２) 関節変形を助長する一連の動作を指摘しておく。（例：手関節の尺側変位を来す水道栓やドア把手を廻す運動など)
３) 変形予防ないし矯正のための装具使用の試み（例：頸椎用のカラー，足関節用のブレース装着など)。特に足趾変形予防のための靴の作成，補装具の使用は大切である。
４) リーチャーや歩行時の杖使用も奨励する（転ばぬ先の杖)。
５) 家庭における筋力維持・増強運動を続行していくための動機付けをすること。特に，肩の関節拘縮と膝の大【腿】四頭筋の萎縮が頻発しやすいので，両関節を動かしている筋肉のリハビリを入念に施行するようしっかりと説得する。
これまで述べてきたことは，患者の関節に直接手を触れ，その炎症像を把握するとともにその機能の評価ができなければ，いずれも実行不可能なことである。関節触診法に習熟し，各患者における具体的な問題点が掴めてくれば，それを列記していくことが即，『リハビリの処方』につながってくるというものである。リウマチのリハビリがお題目だけの，絵に描いた餅に終わらないためにも，リウマチ内科医の研鑽が望まれる所以である。 |
