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専門医研修開始登録フォーム

(1)専攻医氏名

(2)フリガナ

(3)生年月日(西暦)

(4)E-mail

(5)E-mail(確認用)

(6)医籍登録番号

(7)リウマチ学会入会年月日(西暦)

(8)リウマチ学会会員番号

(9)基本領域学会(*現在、研修を行っている専門研修プログラムにレ点をつけてください。)

(10)教育施設名

(11)所属科

(12)都道府県

(13)リウマチ指導医氏名

(14)リウマチ研修開始年月日


(*教育施設を異動した場合は、専攻医氏名(1)、リウマチ学会会員番号(8)、異動先の教育施設名(10)、所属科(11)、都道府県(12)、リウマチ指導医氏名(13)、異動先の教育施設のリウマチ研修開始年月日(14)を登録ください。

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